APLICACION TERAPEUTICA DE ATROPINA Y PRALIDOXIMA COMO ANTIDOTO EN PACIENTE INTOXICADO POR ORGANOFOSF

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

APLICACION TERAPEUTICA DE ATROPINA Y PRALIDOXIMA COMO ANTIDOTO EN PACIENTE INTOXICADO POR ORGANOFOSFORADOS EN MEDICINA VETERINARIA

Therapeutic application of atropine and pralidoxime as an antidote in a patient intoxicated by organophosphate in veterinary medicine.

A. Hernández F.; A. Rivera L.; A. Mota V.

ABSTRACT

Organophosphates are commonly used by the veterinarian like a treatment for ectoparasites, although there are already certain doses for dilutions, it is common exceed this margin, further that this kind of commercial medicines are easily accessible to the civilian population that lacks pharmacological knowledge. This is why we will take on the task of showing a little actions that can be carried out by a health professional in case of poisoning by this, in addition to mention a couple of drugs that will be of great importance to the treatment of the intoxicated patient by different substances and action mechanisms.

KEY WORDS: ORGANOPHOSPHORATE, ATROPINE, PRALIDOXIMA, INTOXICACION.


Resumen

Los organofosforados son comúnmente utilizados por el médico veterinario como tratamiento para ectoparásitos, aunque existan ya dosis determinadas para diluciones, es muy común sobre pasar este margen, además de que este tipo de medicamentos comerciales son de fácil acceso para la población civil que carece de conocimiento farmacológico, es por esto que nos daremos a la tarea de mostrar un poco las acciones que se pueden llevar a cabo por un profesional de la salud en caso de intoxicación por este, además de mencionar un par de fármacos que serán de gran importancia para el tratamiento del paciente intoxicado.


Palabras clave: ORGANOFOSFORADO ATROPINA, PRALIDOXIMA, INTOXICACION


Introducción

Dentro de esta actualización tomaremos en cuenta los distintos parámetros obtenidos como resultados del uso en situaciones de riesgo para el paciente que se han obtenido en la aplicación de atropina y pralidoxima como premedicación y como antídoto ante las posibles intoxicaciones suscitadas por ingesta accidental de sustancias que alteran el organismo y administración de fármacos que en dosis inadecuada resultan severamente tóxicos para el paciente. Un órgano fosforado es un compuesto que tiene por estructura enlaces de fosforo y carbono, los organofosforados (OF) son utilizados normalmente en distintos productos, como agricultura, hogar, jardinería, productos veterinarios y plaguicidas, estos resultan de lo más común tenerlos en casa, además de que en el medio agrícola es algo fundamental para el cuidado de los cultivos; es por esta razón que la población humana como animal presentan un riesgo exponencial.


Objetivo general

Conocer y mencionar los diversos usos terapéuticos de la atropina como coadyuvante para el paciente intoxicado por distintas sustancias y mecanismos de acción.



Objetivos especificos

Ejemplificar y comparar en diversas situaciones clínicas que tan beneficioso puede resultar el empleo de la atropina para contrarrestar un efecto no deseado en el organismo.


marco teorico

La atropina se aisló en forma pura en 1831. En 1867 se demostró su efecto bloqueador sobre la actividad vagal en el corazón. Posteriormente se comprobó su efecto inhibidor sobre la secreción salival. (Hector S. Sumano Lopez, 2006)


La atropina es una mezcla racémica de D-hiosciamina y L-hiosciamina que se obtiene a partir de la solanácea Atropa belladona, aunque también se encuentra en Datura stramonium. La forma L es mucho más potente que la D, la cual es prácticamente inactiva. Es un fármaco que ha servido para ejemplificar los efectos de los fármacos parasimpaticolíticos. Físicamente se encuentra en forma de polvo cristalino y es inodora. (Hector S. Sumano Lopez, 2006)


Farmacodinámica. Compite por los receptores colinérgicos muscarínicos y al ocuparlos evita que la acetilcolina produzca su acción estimulante efectora.


Con dosis altas bloquea a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular. (Hector S. Sumano Lopez, 2006)


Los receptores de acetilcolina nicotínicos son miembros de una super familia de conductos ionicos controlados por ligando (receptores ionotropos) que también incluyen a los receptores GABAA y de glicina asi como a algunos de los receptores de glutamato. Cada receptor colinérgico nicotínico esta constituido por cinco subunidades que forman un conducto central. En el cual cuando se activa el receptor, peromite el paso de Na+ y otros cationes. (Kim E. Barrett, 2013)


Las neuronas del sistema autónomo que son colinérgicas (porque liberan acetilcolina) son: 1) todas las neuronas preganglionares; 2) todas las posganglionares parasimpáticas; #) las posganglionarea simpáticas que envían fibras a glándulas sudoríparas, y 4) las neuronas posganglionares simpáticas que terminan en los vasos sanguíneos de algun musculo estriado y originan vasodilatación cuando son estimuladas (nervios vasodilatados simpáticos). (Kim E. Barrett, 2013)


Los receptores muscarinicos son GPCR y se dividen en los suptipos M1 a M5, pero M2 y M3 constituyen los principales subtipos que aparecen en órganos inervados por fibras autónomas. Los receptores M2 estan situados en el corazón y al unirse un agonista a ellos abren los conductos de K+ y se inhibe la adenililciclasa. Los receptores M3 estan situados en el musculo liso y glangulas y cuando un agonista se une a ellos se forma 1,4,5- trifosfato de inositol (IP3), y diacilglicerol (DAG), y aunmenta el nivel de calcio intracelular. (Kim E. Barrett, 2013)


Farmacocinética. Después de administrarse por VO, vía IM o inhalada se absorbe y distribuye bien, llega al SNC, atraviesa la placenta y llega a la leche. Se metaboliza en el hígado y el 30-50% de la dosis administrada se elimina sin cambios en la orina. (Hector S. Sumano Lopez, 2006)


La acción antimuscarínica de la atropina y sus análogos relaja el musculo liso de los uréteres y la pared vesical, y lentifica la micción. La acción mencionada es útil para tratar el espasmo inducido por inflamación leve, operaciones y algunos cuadros neurológicos, pero desencadena retención de orina en varones con hiperplasia prostática. (Bertram G. Katzung)


Los antimuscarínicos pueden tener aplicaciones en algunos de los sistemas y órganos importantes, y en el tratamiento de intoxicación pos agonistas muscarínicos. La atropina suprime la generación de sudor con fines de termorregulación. (Bertram G. Katzung)


Neuropatías. El uso de atropina se volvió parte de la preparación preoperatoria sistemática, cuando se utilizaban anestésicos volátiles como el éter, porque la irritación por ellos causada, intensificaba en grado extraordinario la producción de secreciones en vías respiratorias y a menudo surgían episodios de laringoespasmo. (Bertram G. Katzung)


Trastornos cardiovasculares. El dolor del infarto del miocardio suele acompañarse de descarga vagal refleja, y pueden deprimir las funciones de los nudos sinoauricular o auriculoventricular en grado suficiente para que disminuya el gasto cardiaco. En tal situación, es adecuada la administración parenteral de atropina o un antimuscarínico similar. (Bertram G. Katzung)


El tratamiento de las intoxicaciones se basa en un apoyo satisfactorio a las vías respiratorias, la respiración, la circulación y los procesos metabólicos vitales del paciente con intoxicación hasta que se elimine la sustancia toxica del organismo; raras veces se necesitan de antídotos específicos. (Laurence L. Brunton, 2012)


La atropina antagoniza todas las respuestas muscarínicas a la ACh inyectada y fármacos colinomiméticos relacionados, ya sea que actúen como excitador (como en el intestino) o como inhibidor (p. ej. En el corazón) (Laurence L. Brunton, 2012)


En si todas las acciones de la ACh y sus análogos pueden ser bloqueadas por la atropina.

El antagonista del receptor colinérgico muscarínico puede dividirse en dos grupos: 1) esteres de colina, que comprenden ACh y varios esteres sintéticos, y 2) los alcaloides nomiméticos naturales (sobre todo pilocarpina, muscarina y arecolina) y sus congéneres sintéticos. (Laurence L. Brunton, 2012)




Organización de los sistemas nerviosos simpático (izquierda) y parasimpático (derecha). Los nervios colinérgicos están representados en rojo y los noradrenergicos en azul. Los nervios preganglionares se señalan en líneas continuas en tanto que los posganglionares se muestran en líneas de guiones. (Kim E. Barrett, 2013)




Dentro de la farmacocinética de la atropina encontramos que se absorbe y distribuye de manera muy eficiente, llegando al SNC, siendo capaz de atravesar la barrera placentaria y excretada por la leche, parte de su metabolismo es en el hígado, alrededor del 30-50% de la dosis administrada por la vía de elección (IM, PO o inhalada), el resto de la dosis se eliminara por la orina sin ningún cambio.





De ser administrada IV, el tiempo de latencia será de alrededor de 3-4 minutos en el musculo cardiaco, tomando en cuenta que en el ser humano la vida plasmática de esta es de 2-3 horas.


Las principales indicaciones en veterinaria para la administración incluyen:

Ø Preanestésico para prevenir o reducir las secreciones en el tracto respiratorio

Ø Tratar la bradicardia sinusal, en el paro sinoatrial y el bloqueo atrioventricular incompleto

Ø Diferencias entre una bradicardia mediada por el vago o de otras causas

Ø Como un antídoto para la sobredosis de agentes colinérgicos (por ej. Fisostigmina, etc.)

Ø Como un antídoto para organofosforados, carbamato, hongos muscarínicos, intoxicación con algas azul-verdes

Ø Hipersialismo

Ø Tratamiento en la enfermedad broncoconstrictiva (Plumb)


De la misma manera en su farmacodinámica será capaz de competir por los receptores colinérgicos muscarínicos, estos al estar ocupados evitara que la ACh produzca su acción estimulante efectora, en caso de ser una dosis bastante elevada, bloqueará los receptores nicotínicos en la placa neuromuscular de igual manera que ocurre en los ganglios autonómicos.


Con esto se debe hacer mención que la posología de la atropina tiene un papel importante ya que sus efectos dependerán de la dosis que sea administrada al paciente, tomando en cuenta la afectación o el efecto deseado en el paciente.


Ø Posología


- CANINOS

· Como adyuvante Preanestésico:

a) 0.022-0.044 mg/kg IM o SC

b) 0.074 mg/kg IV, IM o SC

c) 0.02-0.04 mg/kg SC, IM o IV

· Para el tratamiento adyuvante de bradicardias, bloqueo atrioventricular incompleto, etc.:

a) 0.022-0.044 mg/kg IM, SC o IV, según sea necesario; o 0.04 mg/Kg, oral, 3 a 4 veces por día

b) 0.02-0.04 mg/kg IV o IM



· Para el tratamiento de la toxicidad colinérgica:

a) 0-2-2 mg/kg; administrar ¼ de la dosis IV y el resto por vía SC o IM

b) 0.2-0.5 mg/kg; ¼ de la dosis por vía IV y el resto IM o SC

· Para el tratamiento de la broncoconstricción:

a) 0-02-0.04 mg/kg para una duración del efecto de 1-1.5 horas (Plumb)


- FELINOS

· Para el tratamiento de bradicardias:

a) 0.022-0.044 mg/kg IM, SC o IV según sea necesario; o 0.04 mg/kg, oral, 3-4 veces por día

b) 0.02-0.04 mg/kg SC, IM o IV cada 4-6 hrs

· Para el tratamiento de la toxicidad colinérgica:

a) 0.2-2 mg/kg, administrar ¼ de la dosis IV y el resto por vía SC o IM

b) 0.2-0.5 mg/kg; ¼ de la dosis por vía IV y el resto IM o SC (Plumb)


Si bien es importante mencionar que toda sustancia puede ser utilizada como antídoto o veneno, dependiendo de la dosis administrada; en la atropina podemos encontrar efectos adversos e incluso la intoxicación por completo del paciente.


Donde a pesar de los efectos terapéuticos, puede causar nerviosismo, alucinaciones, midriasis, colapso respiratorios, perdida de tono muscular, eritema, hiperemia, fotofobia, disuria, ataxia, disfagia, taquicardia, taquipnea, disnea e incluso un aumento en la presión arterial.


En casos como este también se tiene un antagonista que es la fisostigmina, administrada en por dosis-efecto, aplicando inicialmente 1 mg por 30 kg de peso.


También es importante mencionar que en el manejo del paciente intoxicado se debe considerar el uso de pralidoxima donde buscaremos una sinergia entre ambos fármacos para la estabilización y control del paciente.


El cloruro de pralidoxima es el único activador de la enzima AchE disponible hoy en día en estados unidos y se puede obtener en una presentación parenteral. (Laurence L. Brunton, 2012)


revisión

Se debe mencionar que la intoxicación por algún organofosforado puede llegar a ser de lo más común que se presentara en la práctica clínica dentro de la medicina veterinaria, de igual manera pudiendo llegar pacientes refiriendo intoxicación por dosis erróneas de atropina.


Tomando en cuenta que los insecticidas organofosforados (IOF) suponen un alto porcentaje de plaguicidas utilizados normalmente, estos tienen aún un mayor porcentaje como responsables de las intoxicaciones por plaguicidas, siendo casi el 100% de los casos los que requieran asistencia médica inmediata.


Teniendo como antecedentes que los signos y síntomas pueden variar en el orden y momento de aparición, teniendo como signos iniciales, bradicardia, sialorrea, hipersecreción bronquial, vómitos, etc. Para posteriormente obtener más un cuadro neurológico como afectación de la placa motora, desde la excitación pudiendo llegar hasta el coma.


Si el paciente ingirió IOF, debe practicarse lavado gástrico con carbón activado seguido del uso de catárticos, y en las intoxicaciones cutáneas el paciente deberá lavar con abundante agua y jabón alcalino, tanto la piel como el pelo. (Aguila)


= Organofosfatos y carbamatos =


(Insecticidas frecuentes en sprays y collares contra parásitos externos: diclorvos, fention, triclorfon, etc.)


· Modo de acción: Inhibición de la actividad acetilcolinesterasa en las uniones neurotransmisoras que causa una acumulación sináptica de la acetilcolina y una actividad neuronal persistente por sobreestimulación del sistema nervioso parasimpático. Este efecto es retardado en el caso de algunos compuestos. La inhibición de los organofosfatos es irreversible mientras que la de los carbamatos es reversible.

· Signos clínicos (pueden aparecer después de algunos minutos o varias horas tras la exposición). Pueden presentarse tres tipos de síntomas:

· Muscarínicos, que habitualmente son los que primero aparecen: tialismo, lagrimeo, sudoración, secreción nasal, miosis, disnea, vómito, diarrea y poliuria, nicotínicos: fasciculación, debilidad y parálisis.

· Centrales: nerviosismo, miedo, ataxia, convulsiones y coma. Puede ocurrir la muerte por insuficiencia respiratoria o, a veces, por parada cardíaca.


-Tratamiento:

· En caso de exposición cutánea, lavar rápidamente al animal y retirar collares insecticidas, en caso de ingestión inducir el vómito o realizar lavado gástrico.

· Administrar carbón activado y catártico salino, el aceite mineral por vía oral disminuye la absorción intestinal, control de las convulsiones, no emplear sedantes fenotiacínicos.

· Antídoto: Atropina (bloquea la acetilcolina acumulada en la sinapsis. Controla o anula el efecto muscarínico, aunque no influye sobre el efecto nicotínico). Dosis: inicial 0'5 mg/kg (administrar un cuarto de la dosis IV y el resto SC) y repetir cada 20-30 minutos a 0'02-0'05 mg/kg hasta que se produzca mejoría clínica, es decir, hasta que se consiga la atropinización (pupilas dilatadas, cese de la salivación, el animal está más alerta).

· Pralidoxima (2-PAM) (reactivador de la colinesterasa fosforilada ya que se une al insecticida y lo bloquea): 50 mg/kg vía IM o IV lenta, repetir según sea necesario. También sirve para disminuir la cantidad de atropina necesaria y acelerar la recuperación clínica. Es más eficaz con algunos organofosfatos que con otros y está contraindicada en caso de intoxicación con carbamatos ya que puede exacerbar su acción. Es más eficaz si se administra poco después de la exposición, en las primeras 24-48 horas, ya que luego pierde eficacia. (M. Luengo)


De igual manera en caso de ser ingerido, es recomendable realizar el lavado gástrico por la vía de su elección, se extrae el contenido alimenticio hasta que el líquido que se vierte salga sin ningún color ni sedimento, posterior a esto se recomienda utilizar carbón activado en dosis terapéutica, después un catártico para eliminar todo el resto del contenido.


Dada la severidad del caso, se debe continuar con la atropina, donde se realizará por perfusión, se debe mencionar que la perfusión no es el primer paso, este se llevara a cabo cuando el paciente ya tenga notable mejoría.


No existen datos en cuanto a la duración promedio de la atropinización. (L. Rovasio)

La atropina se administra en primer lugar, y se usa para aliviar los síntomas muscarínicos, como bradicardia, broncoconstricción e hipotensión, a la vez que se resuelve la diarrea, la miosis, los vómitos y la salivación excesiva. Se instaura tratamiento con atropina a dosis de 0.02 mg/kg en bolo intravenoso, 0.5 mg en el caso del niño de 6 años y 0.6 mg en el caso de la niña de 9 años. Inmediatamente se comienza con pralidoxima metilsulfato intravenosa a dosis de 25 mg/kg en 50 min (600 y 800 mg, respectivamente) y se repiten las dosis a las 8 h. (M. A. Bocanegra, 2009)


Resultados

Principalmente el tratamiento para un paciente intoxicado por organofosforados será sintomático, buscando siempre equilibrar el funcionamiento del organismo, posterior será la excreción del agente toxico del mismo; además de evitar logre realizar su efecto en el paciente.


En algunos casos podremos presentarnos carentes de material para la asistencia médica principal, pero es importante mencionar que debemos de actuar lo más rápido posible para no tener afectaciones mayores, recordando que los organofosforados se unen de manera irreversible a las AchE.


Para dar la asistencia médica principal, se deberá tener una vía permeable para la administración de los diversos fármacos utilizados como antídotos, incluso los fármacos que puedan ayudarnos para el manejo del paciente, como en el caso de requerir un lavado gástrico


Importante hacer mención que, si el organofosforado es ingerido, deberá seguir el protocolo completo administrando los fármacos IV, pero se tiene que llevar a cabo un lavado gástrico por vía oro-gástrica o naso- gástrica, posterior a esto se administrara carbón activado, seguido de un catártico para así poder estimular la excreción completa del toxico; en caso de exceder 2 horas después de la ingesta, únicamente se podrá utilizar el catártico y esperar tener una respuesta favorable.


Con el paso del tiempo el paciente tendrá que entrar en un estado de atropinización por el uso del fármaco, esto no es malo, pero se debe tener cuidado y no sobrepasar la dosis ya que se llegaría a una intoxicación por atropina.


Se recomienda administrar atropina en infusión para el efecto terapéutico continuo que podemos, esto no es en primera instancia, en caso de tener un paciente con intoxicación severa debemos de proceder a realizar la VPP para así tener estable al paciente, de primeros pasos es estabilizar al paciente y tratar de que sea lo menor posible afectado el SNC.


En caso de que la intoxicación sea de mayor complicación por ingestión de algún objeto o incluso la sospecha de haber ingerido alguna otra sustancia, podremos basarnos en la medición de la colinesterasa plasmática, se debe mencionar que en la práctica clínica de medicina veterinaria difícilmente se contara con el equipo necesaria para dicha prueba, es por esto que debemos de darle un peso importante a la historia clínica que nos pueda decir el propietario o tutor de nuestro paciente, tomando en cuenta todo tipo de dato que resalte total importancia dentro de este mismo contexto.


Posterior a la estabilización y alta de nuestro paciente se deberán continuar con una rigurosa serie de evaluaciones para determinar si existe alguna secuela por dicho padecimiento, ya que María Teresa Muñoz-Quesada y colaboradores, señalan que si existen daños como menor rendimiento cognitivo, basado en pruebas neuropsicológicas, pérdida de memoria de trabajo y memoria visual, rendimiento más bajo en coeficiente intelectual, bajo rendimiento en la comprensión verbal, bajo desempeño en velocidad de procesamiento, disminución en la sensibilidad discriminativa, que esta última sería la más importante dentro de nuestros pacientes ya que hace referencia en la sensibilidad táctil, dolorosa térmica, a lo cual nosotros como clínicos damos mayor peso ya que nuestros pacientes no se comunican de forma verbal con nosotros.


REFERENCIAS

Aguila, A. R. (s.f.). Intoxicacion por Organofosforados. Almeria, España.

Bertram G. Katzung, S. B. (s.f.). Farmacologia Basica y Clinica. En B. G. Katzung, Farmacologia Basica y Clinica (pág. 1236). Mc Graw Hill.

Hector S. Sumano Lopez, L. O. (2006). Farmacologia Veterinaria. En L. O. Hector S. Sumano Lopez, Farmacologia Veterinaria (pág. 1082). Mexico: Mc Graw Hill.

Kim E. Barrett, S. B. (2013). GANONG Fisiologia Medica. Mc Graw Hill.

L. Rovasio, S. F. (s.f.). Disfuncion multiple de organos en la intoxicacion grave por organofosforados. Argentina.

Laurence L. Brunton, B. A. (2012). Goodman & Gilman, Las bases farmacologicas de la terapeutica. En B. A. Laurence L. Brunton, Goodman & Gilman, Las bases farmacologicas de la terapeutica (pág. 2066). Mexico: Mc Graw Hill.

M. A. Bocanegra, I. C. (2009). Pralidoxima en intoxicacion por organofosforados: a propósito de dos casos en pediatria. Ciudad Real, España.

M. Luengo, J. G.-A. (s.f.). www.veterinaria.org. Obtenido de www.veterinaria.org: http://www.veterinaria.org/asociaciones/vet-uy/articulos/artic_peq/0003/peq0003.htm

Plumb, D. C. (s.f.). Plumb, Manual de farmacologia veterinaria. En D. C. Plumb, Plumb, Manual de farmacologia veterinaria. Intermedica.



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